На каждый приведенный ниже вопрос, нужно ответить: а) всегда да; б) иногда, бывает, случается; в)всегда нет.

1. Замечали ли вы возле своей входной двери булавки, связанные ниткой шпильки, нестандартный мусор горкой, разлитую маслянистую жидкость?
2. Болит ли часто у вас голова, особенно без видимой причины?
3. Вызывают ли у вас неприязнь и раздражение передачи по радио и телевидению о Библии и христианстве, религии?
4. Слышите ли вы в своем сознании какие-то угрожающие голоса?
5. Часто ли вы испытываете чувство неудовлетворенности самим собой?
6. В вашей семье часто бывают скандалы?
7. Слышите ли вы в своем жилище (особенно по ночам) необъяснимые звуки, шорохи, стуки?
8. Пропадал ли у вас коврик, тряпка возле входной двери?
9. Знаете ли вы наизусть молитву "Отче наш"?
10. Часто ли вы ощущаете тошноту, головокружение?
11. В своем доме вы ощущаете неприятные запахи (паленой шерсти, ацетона и т.п.)?
12. Счастливо ли живут (жили) ваши родители?
13. Вы ощущаете, что сейчас ваше душевное и физическое состояние хуже, чем 3 - 4 года назад?
14. Часто ли вы ощущаете чувство несусветной тоски, депрессии?
15. Кинокомедии вызывают у вас равнодушие?
16. Находили ли вы на своем огороде, участке подозрительные предметы (яичные скорлупки, кости, деревянные щепки и т.д.)?
17. Бываете ли вы иногда в церкви?
18. Когда вы смотритесь в зеркало, у вас начинает болеть голова?
19. Часто ли из вашего дома уходили коты?
20. Находили ли вы возле порога куски хлеба, обрывки лепестков или головки сорванных цветов?
21. Ищете ли вы книги (брошюры), в которых рассказывается как избавиться от порчи?
22. Часто ли у вас поднимается температура до субфебрильных значений, особенно сразу же после полудня?
23. Получали ли вы когда-нибудь письма, внутри которых находились чистые листы бумаги?
24. Часто ли когда у вас звонит телефон на том конце провода бросают трубку?
25. Ваши дети часто болеют простудными заболеваниями?
26. Ночью, особенно с трех до пяти, вас мучают кошмары? Просыпаетесь безо всякой видимой причиныи потом долго не можете уснуть?
27. Верите ли вы в популярные приметы: пустые ведра, перебегающих дорогу черных кошек и пр.?
28. Вы часто забываете выполнить обещанное?
29. У вас хорошо развито чувство юмора?